自查人员：　　　　　　　　 　　　　　　　 填表日期：　　 　年 　　月　　日

　　附件3

　　一、基本情况
　　辖区持证集体食堂（学校食堂除外）总数　　户，出动检查人员人次数　 　，检查企事业单位职工食堂户次数　　 ，检查工地食堂户次数　　　 。
　　二、培训、告知，自查自纠情况
　　1、共培训食堂　　户，共计　　人次；发放《企事业单位职工食堂、工地食堂食品安全告知书》　　份；
　　2、发放《集体食堂食品安全自查表》　　份，回收自查表　　份。
　　三、检查结果
　　（一）企事业单位职工食堂
　　1、检查综合评价良好　　 户、一般　　 户、较差　　 户。
　　2、取得有效餐饮服务许可证　　　户，食品原料采购的索证索票，进货查验和台账记录制度落实符合要求　　　户，采购食品及原料符合要求数　　户，食品添加剂管理符合要求数　　户，食品储存符合要求数　　户，膳食加工过程符合要求　 户，食品留样制度落实符合要求　　 户，餐饮具、食品容器洗消符合要求数　 户，从业人员个人卫生符合要求数　　户，健康管理符合要求数 　户。擅自扩大生产经营范围（方式）数　 户，经营违禁食品数 　户，其他不符合食品卫生要求数 　户。
　　（二）工地食堂
　　1、检查综合评价良好　　 户、一般　　 户、较差　　 户。
　　2、取得有效餐饮服务许可证　　　户，食品原料采购的索证索票，进货查验和台账记录制度落实符合要求　　　户，采购食品及原料符合要求数　　户，食品添加剂管理符合要求数　　户，食品储存符合要求数　　户，膳食加工过程符合要求　 户，食品留样制度落实符合要求　　 户，餐饮具、食品容器洗消符合要求数　 户，从业人员个人卫生符合要求数　　户，健康管理符合要求数 　户。擅自扩大生产经营范围（方式）数　 户，经营违禁食品数 　户，其他不符合食品卫生要求数 　户。

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