* 门诊病例总数：乡镇医院填写内科门诊数；村卫生室填写就诊总数。
　　填表人：　　　　　　 填报日期：　　　 年　　月　　日

　　表2　医院机构流感样病例、就诊病例总数统计表（　　　医院）

周代码	日期 （年/月/日）	星期	各年龄组（岁）流感样病例数							门诊病例 总数
			0－	5－	15－	25－	≥60	不详	合计
		一
		二
		三
		四
		五
		六
		日
	――	合计

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