调查者： 调查日期：
表5
综合性医院住院肺炎/ARDS病例个案调查表
医院名称：
一、基本情况
住院科室： 住院号： ____ 姓名：
年龄（岁）： 职 业： 性别： 1.男 2.女
二、病程及诊疗过程
发病日期：
本院就诊前是否曾在别处就诊？ （1）是（初诊日期： ） （2）否 （3）不详
本院就诊日期： 确诊日期：
入院日期： 出院日期： 死亡日期：
三、主诉、症状与体征
1．全身表现：（1）发热（最高体温： ℃） （2）畏寒 （3）寒战
（4）全身不适 （5）全身酸痛 （6）食欲不振 （7）上感样症状
2．呼吸道表现：（1）鼻塞 （2）流涕 （3）喷嚏 （4）咳嗽 （5）咯痰
（6）咽喉部充血 （7）咽喉部疼痛 （8）胸闷 （9）气短 （10）哮喘
（11）湿性罗音 （12）干性罗音 （13）哮鸣音 （14）扁桃腺肿大
3．其它表现：
4．基础疾病：
四、是否有可疑流行病学接触史记录？ （1）是（详填以下问题） （2）否
1．有无病死禽接触史？ （1）有 （2）无
2．有无类似病例接触史？ （1）有 （2）无
3．其它可疑流行病学史：
五、诊断：入院诊断
出院诊断1 ICD-10编码
出院诊断2 出院诊断3
六、辅助检查
1．血常规（发病后可追溯的最早5次检查）：
检查日期
| 白细胞WBC
（×109/L）
| 淋巴细胞（%）
| 中性粒细胞（%）
| 血小板
（×109/L）
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2．肺部影像学检查：
（1） 是否有X线检查记录？ a.有记录（首次检查日期 ） b.无记录
X 线检查是否有异常结果？ a.有异常结果（检查日期 ） b.检查结果正常
异常结果记录：a.肺纹理增粗 b.阴影 c.感染 d.肺炎 e.ARDS
f.支气管炎 g.其它
（2） 是否有胸部CT检查记录？ a.有记录（首次检查日期 ） b.无记录
CT 检查是否有异常结果？ a.有异常结果（检查日期 ） b.检查结果正常
异常结果判断：
3．是否进行病原学或血清学诊断（可多选）？
（1）有病原学检测 （2）有血清学检测 （3）无病原学/血清学检测
3.1 是否明确病原/血清学诊断? （1）是（病原 /抗体＜文字表达＞ ） （2）否
如果明确了病原学/血清学诊断，则详细信息（阳性检测结果）：
检测
日期
| 标本
种类
| 检测
单位
| 检测
方法
| 检测项目
（含多病原检测的病原种类）
| 检测结果
| 备注
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七、治疗
1．是否应用抗生素治疗？（发病后可追溯用药情况的两周内） （1）使用 （2）未使用
用药日期
| 抗生素名称
| 用药量
| 病情进展
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一次
用量
| 每日
次数
| 持续
天数
| 恶化
| 无变化
| 好转
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