2．是否使用呼吸机： （1）是（开始日期 ，结束日期 ） （2）否
3．是否使用 ICU： （1）是（开始日期 ，结束日期 ） （2）否
八、医师印象（前瞻监测时填写）：是否符合“不明原因肺炎”定义？
九、调查补充
录入者： 录入日期：
表6 医疗机构临床用药监测登记表 （ 医院）
日期
| 板兰根
（单位：_____）
| 常用抗感冒药
（单位：______）
| 呼吸道常用抗生素
（单位：______）
| 备注
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监测单位/部门：____________________________ 填表人：__________
表7 流感/人禽流感高危人群血清学监测表
编号
| 姓名
| 性别
| 年龄
| 住址
| 散养家禽数量
| 规模养禽数量
| 其它禽类相关职业
| 备注
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鸡
| 鸭
| 鹅
| 鸡
| 鸭
| 鹅
| 销售
| 屠宰
| 其它
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