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医疗机构名称
上级主管部门
申请机构地址
邮政编码
申请部门名称
所在科室（学部）
设置地点
总面积（m2）
调配设置部门
门诊调配 有□ 无□ 住院调配 有□ 无□
急诊调配 有□ 无□ 其他调配 有□ 无□
拟承担住院病人床位数（张）
拟调配输液总量（瓶、袋/年）
人 员 情 况
负责人学历
专业技术职称
药学专业技术人员总数
本科以上
5年以上调配
副高以上药师
主管药师
药师
护理专业技术人员总数
5年以上临床
副高以上护师
主管护师
护士
仪 器、设 备
生物安全柜
数量（台）
型号
生产企业
水平层流净化台
洁 净 环 境 与 条 件
采风口周围30米内易造成的污染源 无□ 有□
温度、湿度、气压等监测设备和通风换气设施 无□ 有□
温度0C
相对湿度 ％
抗生素、危害药品调配间与二次更衣室压力差（帕）
营养药品调配间与二次更衣室压力差（帕）
各功能室净化级别
一次更衣室、洗衣洁具间是否达到十万级标准 是□ 否□
二次更衣室是否达到万级标准 是□ 否□
层流操作台是否达到百级标准 是□ 否□
