机构名称

设立日期

组织机构代码

法定代表人（或机构负责人）

员工总数

注册资本

通讯地址

邮编

联系人

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机构类别

□.事业单位　　 □.会计师事务所　　 □.资产评估机构

□.社团法人　　 □.税务师事务所　　 □.其他

是否参与过财政支出绩效评价工作（如是，请填写项目名称及委托单位名称，并附相关证明材料）

是否参加过绩效评价培训（如是，请填写具体培训项目名称及培训单位，并附相关证明材料）

是否建立内控管理及质量控制制度（列举2个制度）

近三年是否接受检查、受到诉讼及处理、处罚情况

机构简介

（包括人员、主营业务、资质、业绩等，可另附页）

法定代表人（或机构负责人）：　　　　　（签字）　　

评价机构：　　　　　（盖章）　　

年　　 月　　 日