| 安徽省财政厅、安徽省人民政府金融工作办公室关于印发融资性担保机构服务中小企业和”三农”奖励与补助实施办法的通知 |
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年 月 日 | | （盖章）
年 月 日 | | 行业监管部门对是否监管合格出具意见： | 财政部门审核意见： | | | | | | | | | | （盖章）
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说明：1.此表由担保机构填报，行业监管部门对其是否满足行业监管要求出具审查意见， 主管财政部门对其他内容审核并出具意见。审核时，应对照企业报送的年度金融快报、审计报告、保值增值表和产权登记、财务登记等相关资料，确保有关数据的真实和准确。
2.金额单位取整数，百分数保留两位小数。
3.公司性质据实选择填列国有独资、国有控股、其他。
4.仅申请担保放大倍数奖励的机构不需填列费率、保证金、保费收入。
附表2：
融资性担保机构平均综合担保费率计算表
年度
单位：万元
| 序号 | 合作金融机构名称 | 当年承保的融资担保项目 | 融资担保期限 （月数） | 担保机构与受保企业签订的合同号 | 担保机构与合作金融机构签订的合同号 | 实收综合担保费 | 换算成一年期融资担保项目对应的综合担保费（即A） | | 被担保企业名称 | 担保项目 | 担保额（即B） | 小计 | 担保费 | 其他费用 | | 1 | | | | | | | | | | | | | 2 | | | | | | | | | | | | | …… | | | | | | | | | | | | | …… | | | | | | | | | | | | | 合计 | - | - | - | | - | - | - | | - | - | | | 融资性担保机构平均综合担保费率〔（∑A/∑B）*100%〕 | |
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