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山西省人力资源和社会保障厅关于省直管单位男职工未就业配偶享受生育保险相关待遇的通知

姓 名

 

单位名称

 

医保卡号

 

单位编号

 

身份证号

 

妊娠时间

 

预产时间

 

 本人电话

 

项目

生育( )

计划生育[人流、上环、取环、引产] (  )

生殖服务证号

 

产前检查定点医院名称

 

分娩时定点医院名称

 

单位申报意见

 

 

   审核人:

 

 

年 月 日

山西省医疗保险管理服务中心意见

 

   审核人:

 

 

 年 月 日



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