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河北省卫生厅关于下发《2011/2012年度脊髓灰质炎疫苗强化免疫活动实施方案》的通知

　　表4 河北省脊髓灰质炎疫苗强化免疫接种率评价用调查表
　　调查地点：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　调查日期：　　　年　　月　　日

序号	儿童姓名	性别	年龄	地　址	户口	既往免疫史	既往是否上卡	第1轮	第2轮
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
合计

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