姓 名

性别

出生日期

年 月 日

年龄

岁　　　月　

父亲姓名

母亲姓名

家庭住址

联系电话

邮编

耳鼻咽喉科体检结果

听力学检查结果

诊断结果

右耳

左耳

建议

诊断医师签名；　　　　　　　　　　　 年　月　日

姓　名

性　别

出生年月

家长姓名

联系电话

家庭住址

邮　编

确诊时间

确诊医院

诊断

右耳

①传导性耳聋　②神经性耳聋　③混合性耳聋

左耳

①传导性耳聋　②神经性耳聋　③混合性耳聋

治疗情况

①佩戴助听器　②电子耳蜗植入　③其他

康复情况

①进行听力语音训练 ②未行听力语音训练（原因？）

随诊记录：　年　 月　 日

1、患儿是否坚持康复训练。未能坚持的原因：

2、听力、语言恢复情况：

随诊记录：　年　 月　 日

1、患儿是否坚持康复训练。未能坚持的原因：

2、听力、语言恢复情况：