注：申报临床医学专业学位的继承人随表提交现有学位证书复印件。
附件3
第四批河北省老中医药专家学术经验继承工作指导老师申报表
姓名
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| 性别
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| 出生年月
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| 学历
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| 民族
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身份证号码
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专业技术职称
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| 何时受聘
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| 在职或返聘
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从事专业
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| 从事本专业工作时间
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| 行政职务
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专业特长
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| 身体状况
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工作单位
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| 联系电话
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| 邮政编码
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家庭住址
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| 住宅电话
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继承人姓名
| 、 、 、
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主要学术经验、专长及成就：
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承诺能够保证教学计划的完成
签名：
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现受聘单位推荐意见
负责人（签章）： （单位盖章）
年 月 日
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市级卫生行政部门审核意见：
负责人（签章）： （盖 章）
年 月 日
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省中医药管理局审批意见：
（盖 章）
年 月 日
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