编号

评价项目

评价要点和分值

评价方法

实际

得分

237

血液净化制度的建立和执行

建立血液透析质量管理的相关制度、相关技术规范和操作规程血液透析操作规程并严格执行。（1.6分）

现场查看、现场提问、查看文件和工作记录。血浆置换、连续性血液净化、血液灌流操作规程，血液透析工程师、各级医师护士工作制度，库房管理、突发事件应急、透析液配制室、复用室、消毒隔离、人员培训、病历管理、水处理间、透析质量管理、医务人员安全管理制度，缺一项扣0.1分。

238

血液透析质量管理

1、透析用水生物、化学指标监测：符合SOP。

2、透析液生物、化学指标监测： 符合SOP。

3、常见慢性透析并发症管理： 高血压控制达标率、血色素达标率、 血磷达标率、 PTH达标率逐步提高。内瘘占血管通路比例、长期导管占血管通路比例逐步合理。　　　（共2分）

现场查看、查看记录。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

239

血液净化的医院感染管理

1、实行患者实名制管理，建立血液透析患者登记及病历管理制度。治疗前输血四项检查及治疗后复查按照SOP执行。

2、落实医院感染管理的相关制度与流程，有医院感染紧急情况的处理预案并严格执行，有完整的监测记录。

3、血液透析室应当设置 4 个以上透析单元便于可能的血液传染病隔离。乙肝、丙肝、HIV、梅毒标志物阳性患者必须分区、分机透析。

4、每次透析结束应对透析单元进行相关消毒；消毒液保管及使用合格。　　　　　　　　　　　　　　 （共2分）

现场查看、现场提问、查看记录。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

240

透析器复用管理（仅适用于有复用单位）

1、法定可重复使用的透析器方复用，复用次数符合相应规定。

2、复用前告知患者并签署复用知情同意书。

3、乙肝、丙肝、HIV、梅毒标志物阳性患者及其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器禁止复用。

4、所有复用记录都应符合医学记录的标准，需注明记录日期及时间并签名。　　　　　　　　　　　　 （共2分）

现场查看、现场提问、查看记录。

任何一项不合格不得分。

241

腹膜透析管理和登记

符合卫生部《腹膜透析操作规范》。（0.4分）

完成2011卫生部腹膜透析登记 。 （1分）

网上监测、资料查询、现场查看。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

242

营养科人员、场所、设施

1、设营养科，营养专业人员与床位比不少于1：200。

2、营养医师具有执业医师证书，营养护士取得执业护士证书 。

3、营养门诊、肠内营养配制室、膳食配制部门设施符合要求。

（共5分）

1、查文件、人事档案及证书。

2、查执业证书。

3、现场查看。

任何一项不合格扣2分，扣完为止。

243

临床营养工作管理制度

1、建立健全并落实临床营养工作管理制度及住院患者膳食常规，并对各级人员进行岗位培训。

2、对医护人员进行营养教育，住院医师遵循住院患者膳食常规，执行膳食医嘱。

（共2分）

1、查制度、常规及培训记录。

2、查看科室资料，查10份住院患者膳食并判断医嘱准确性，膳食符合率。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

244

住院患者的膳食营养，营养评价、会诊和指导

1、为住院患者提供适合治疗的膳食，住院患者治疗膳食就餐率≥80%以上，患者对营养部门服务满意率≥85%。

2、营养医师定期查房，对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、重危及大手术患者的营养会诊（参与营养支持小组工作）。

3、建立重点患者营养病历，规范记录。

4、出院时提供膳食营养指导。

（共3分）

1、查100例住院患者的就餐率，膳食满意率。

2、查记录及会诊单，询问病区医师与患者。

3、抽查住院病历5份。

4、查登记、书面指导，询问患者。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

245

医用氧舱的准入、设置与布局

1、设置的医用氧舱具有省卫生厅颁发的《医用氧舱设置批准书》、《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》文件，并均在有效期之内。

2、医用氧舱设置在耐火等级为一、二级的建筑内，并使用防火墙与其他部位分隔，不设置在地下室内。

3、氧舱布局要合理，实行单通道设计，应设立治疗等待区，氧舱室，诊断室，抢救室，医、护办公室，消毒间等。建筑与医用氧舱的文档资料保存完整。　　　　　　　　（共2分）

1、检查证件、证明等资料。

2、现场查看，必要时可要求单位出示建筑设计图纸。

3、现场查看，查阅档案等资料。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

246

医用氧舱管理制度和人员岗位职责

1、医用氧舱的使用必须符合卫生部《医用高压氧治疗技术管理规范（试行）》。

2、制定并执行医用氧舱安全管理制度、岗位职责、操作规程，诊疗常规。

3、按照舱型（婴儿舱、单人、双人舱，以及小型、中型、大型多人舱）配设医师、护士与技1术人员等，持证上岗。

4、 有进舱人员进行安全教育的制度与流程，并严格执行。

5、有控制氧浓度的制度与流程，并严格执行。

6、定期不定期对制度、规程、常规、岗位职责的执行情况进行讨论，提出改进建议。

（共3分）

1、检查使用是否符合《管理规范》的要求。

2、检查管理制度等是否上墙公示；对制度、职责、规程等以口头问答的形式进行现场考核。

3、检查人员配备是否符合要求，所有人员是否持证上岗。

4、按更衣-安检-治疗等待-进舱前安检-氧舱门关闭前再安检的流程，是否做到？并检查书面的安检记录。

5、检查测氧仪工作是否正常，氧浓度记录是否完整。

6、检查书面记录情况。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

247

高压氧治疗的适应证、禁忌证和流程

1、制定高压氧治疗的适应证、禁忌证的相关规定，并严格执行 。

2、 制定并执行患者入舱、加压、减压等治疗过程中的心理护理工作规程。

3、对危重昏迷患者由医护人员陪舱实施救治，有完整规范的记录。

（共2分）

1、抽查病人的操舱记录单及诊断记录。

2、检查宣教记录和操舱记录。

3、检查该记录本。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

248

医用氧舱的安全管理

1、制定医用氧舱紧急意外情况的处理预案。

2、至少每 6个月对“紧急意外情况”预案进行演练。

3、不得自行改变舱体结构、供（排）氧系统和供（排）气系统、加压介质或增加舱内吸氧面罩等。

4、 按规定对医用氧舱定期检验，检验时间与检验结果符合要求。（一年期定期检验，可由医用氧舱使用单位取得医用氧舱检验资格的人员进行；三年期定期检验必须由认可检验单位进行）。

（共3分）

1、检查有否缺，有否上墙公示和医务人员实际掌握的程度。

2、查看演练记录本。

3、查看氧舱制造图纸。

4、检查检验记录本和检测后是否更换新的“高压氧舱使用证”。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

249

介入诊疗科设施、设备、人员

1、开展与医院功能、任务相适应的介入诊疗技术，人员配备适应专业需求。

2、设有导管室和重症监护室，导管室配备必要的心肺复苏抢救设施和急救药品等。具有开展与介入诊疗技术相适应的影像设备，开展心血管和神经介入应配备800mA以上的数字减影血管造影机、高压注射器、多功能监护系统。

3、具有大型影像诊断设备（DSA、CT、磁共振、超声）及其专业技术队伍，配置符合规定，专业人员具有资质。

4、相关介入治疗医师取得“介入诊疗”的执业资质。

（共3分）

1、现场查看开展项目及相关资料。

2、查看诊疗科目及其诊疗技术项目。

3、现场查看。

4、现场查看。

任何一项不合格扣2分，扣完为止。

250

介入诊疗制度和规程

1、建立并落实介入诊疗相关导管室管理制度、消毒隔离制度、人员岗位职责，技术操作规程。

2、相关介入诊疗技术的开展要按照介入诊疗技术管理规范取得准入资质。

（共2分）

1、查资料。

2、查相关人员资质。

任何一项不合格不得分。

251

介入诊疗器材的规范使用

1、建立与完善介入诊疗器材采购和使用登记制度，保证器材来源可追溯。

2、已使用介入诊疗器材的识别标志如条形码应保存在病历中。

3、对不可重复使用的一次性介入诊疗器材使用的流程有明确规定，并严格执行。　　　　　　　　　　　　 （共2分）

1、查制度，现场抽查器材的使用登记。

2、抽查5份介入诊疗的病历。

3、查规定，现场查看执行情况。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

252

介入诊疗质量与安全

1、设立质量与安全工作小组，并有开展工作记录和持续改进的记录。

2、有介入治疗质量保证方案。

3、对介入诊疗质量进行定期评价，有明确的技术安全指标，介入治疗并发症小于5%、介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%。

（共3分）

1、查记录。

2、现场查问相关医师，了解介入治疗质量保证方案内涵。

3、检查评价记录。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

253

放射治疗设施、设备

依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》

1、具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。

2、机房建筑应符合国家标准并通过环保评估验收。

3、设备要求必须获得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证。

（共3分）

1、查诊疗科目批文。

2、查环评验收合格证书。

3、查2个许可证。

任何一项不合格不得分。

254

放射治疗人员配置

人员配置符合医院功能定位，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质

1、肿瘤放射治疗医师、临床放射物理师、放射治疗技师需持证上岗，工作人员具备放射防护培训证书。

2、各类人员应有明确的继续教育计划，对提升技术能力有具体措施，能到位。

（共1分）

1、查相关证书。

2、查继教计划。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

255

放射治疗计划制定

由医学物理人员参与制定治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确

1、由主管医师制定临床治疗计划， 由主管医生、物理师共同确认放射治疗计划 。

2、治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划。

3、放射治疗后患者随访记录。

（共2分）

1、查病历及放射治疗单。

2、抽查5份病历。

3、查相关随访资料。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

256

放射治疗规范与流程

放射治疗实施有明确的规范与流程及效果评价，定期进行病例讨论

1、实施放射治疗的病人应有细胞学或病理学的明确诊断。

2、对放射治疗实施有明确的规范与流程及效果评价。

3、在诊疗过程中，及时对放疗效果和毒副作用进行评价及处理。

（共2分）

抽查5份病历。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

257

放射治疗的辐射防护

有放射防护制度、措施，并得到执行有放射防护制度、措施，并得到执行

1、放射部门在相关的放射场所应设置比较显见的警示标识。

2、放射治疗机器使用有一定的规范程序，有必要的联动设置。

（共2分）

现场查看。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

258

放射治疗的应急预案

有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的机制

1、医院应当制定防范和处置放射事件的应急预案。

2、工作人员能掌握心跳呼吸骤停的抢救流程和技术操作。

3、放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计。

4、定期对放射诊疗工作场所和防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准。

（共1分）

1、查应急预案。

2、现场抽查2名医生。

3、现场查看配戴情况。

4、查看定期检测记录。

任何一项不合格不得分。

259

放射治疗设备的管理

有专人定期对放疗设备进行质量控制

1、全部放疗设备验收符合国家（或国际）标准并有记录。

2、定期对放疗设备的输出剂量、机械性能等进行检测。

（共1分）

1、查看设备验收记录。

2、查看检测记录。

任何一项不合格不得分。

260

放射治疗质量管理与持续改进

质量控制与持续改进

1、设立质量保证与质量控制小组，有明确的质量评价指标，有开展工作的记录，持续改进。

2、定期参加省肿瘤诊治质控中心组织的培训与考核。

（共3分）

1、查文件及记录。

2、查岗位培训证书及质控考核（或检查）证明。

任何一项不合格不得分。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

261

口腔科人员配置

1、每台牙椅配备不少于1名卫技人员。

2、护士配置符合临床工作和院感控制需要，且具有一定专科理论知识和基本操作技能要求。

（共2分）

1、查人事科名册、工资册。

2、查现场和人事科名册、排班表。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

262

牙椅设置与设备管理

1、每张牙椅建筑面积20m2以上，净使用面积7.5 m2以上。

2、牙椅数量符合医院规模：三甲不少于20台，三乙15台，二甲10台，二乙8台。

3、仪器配备符合临床治疗要求，开展正畸、种植修复治疗的，必须配备口腔X线全景机。

4、种植手术室符合门诊手术室要求，配置口腔种植机和相关设备、器械。

（共3分）

1、查看医院建筑图。

2、现场查看。

3、查收费记录，现场查看。

4、查看制度等相应资料。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

263

口腔门诊急救管理

1、配备简易急救设备和药品，并有应急预案。

2、制定常见意外的急救处理流程。

3、能熟练处理口腔治疗常见意外。

（共2分）

1、现场查看，查看相关资料。

2、查看相关资料。

3、现场考核。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

264

口腔有创治疗知情同意实施

1、知情同意书格式规范、内容全面。

2、经治医生及时实施，医患双方签名并存档。

（共1分）

1、查口内、口外、修复、正畸、种植科各一项。

2、现场查看。

任何一项不合格不得分。

265

义齿加工管理

1、义齿加工企业三证齐全。

2、医院与加工企业有正规合同。

3、义齿加工管理制度及落实。

（共2分）

查看相关资料。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

266

护理管理组织体系

1、护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中，有护理管理规划、年度计划与总结。（1分）

2、健全护理组织管理体系，三级医院实施护理部-科护士长-护士长三级管理体系，实行分级管理，职责明确。（1分）

3、分管院长定期参与护理部工作会议，对相关问题进行指导和协调。（1分）

4、有合理的护理管理人员配置、聘用和考核制度。（1分）

5、护士长以上人员接受管理培训，有外出学习培训记录。（2分）

1、查看相关资料，询问分管院长。

2、查看相关文件，随机询问各级护理管理人员各1名。

3、查看相关资料，随机询问相关人员。

4、查看相关资料，随机询问护士长。

5、查看相关资料，管理者接受管理培训100%，外出学习培训率每年至少达30%以上。

267

护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程

1、各级各类护理人员岗位职责明确，各项护理制度、规程、常规、应急预案齐全。（1分）

2、适时修订护理制度并有修订时间标识。（1分）

3、定期开展护理管理制度的培训，有记录。（1分）

4、各级护理管理者对护理工作制度的落实有监督、考核、评价，并有记录。（1分）

5、建立健全护理管理会议制度，对存在的问题有分析、反馈及处理意见。（2分）

查看相关资料，随机询问各级各类护理人员。

268

护理目标管理责任制

1、护理部结合医院实际情况制定切实可行的目标管理方案。（2分）

2、在实施方案过程中，各级护理管理部门根据职责分工，确定完成时间与要求。（2分）

3、按目标与要求进行考核与评价。（2分）

4、对考核结果进行反馈并进行持续质量改进（使用合适的管理工具，如QCC、RCA，每个病房每年开展QCC≥1圈）。（2分）

查看相关资料，随机询问相关人员。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

269

护理岗位技术能力要求、工作标准

1、对护士实施分级管理，同工同酬。（2分）

2、定期评估各级护理人员的资质，建立护理人员专业技术档案，有记录。（1分）

3、重症监护、急诊救护、手术室、肿瘤、血液透析等单元护士技术能力准入符合《海南省专科护理领域护士培训实施方案》要求。（2分）

4、护理管理人员具有大专以上学历，护理部主任、副主任具有副主任护师以上专业技术职称；护理人员具备大专及以上学历占全院护士总数≥50%。（1分）

1、查看护理部、人事科相关资料，询问若干名合同工护士。

2、查看相关资料，随机询问相关人员。

3、查看相关资料和资格证书。

4、查看相关资料、学历和资格证书。

270

护士人力资源配置

1、医院护士总数占卫生技术人员≥50%。医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达1：0.6；病区实际开放床位数与病区执业护士数之比达1：0.4；综合ICU床护比1：3；CCU床护比1：1.5-2；专科ICU床护比1：1.5-2；新生儿床护比1：0.6。（2分）

2、护理部有可操作性的紧急人力资源调配预案，对调配方案中的预备人员有相应的技能培训。（1分）

3、各护理单元根据工作量变化实施弹性排班。夜班、中午班、节假日护理人员配备合理。（2分）

1、查看人事科、护理部相关资料。

2、查看相关资料，随机询问相关人员。

3、查看病区护士排班本。

271

护士岗位培训和在职继续教育

1、制定护理专业技术人员岗前培训、“三基”培训和考核计划，有实施记录。（2分）

2、制定专科护士、师资培养计划和实施记录。（1分）

3、开展临床及护理专业发展需要的继续教育，有护士外出学习、进修计划和实施记录。（1分）

1、　 查阅相关资料，抽考护士“三基”考核达标率为≥98%（理论80分、操作85分合格）。

2、查阅相关资料。

3、查阅相关资料，护士外出进修率≥5%。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

272

责任制分级护理

1、实行责任制整体护理模式。建立分级护理制度。（3分）

2、患者的护理级别与病情相符，并有相应的级别标识。（1分）

3、护士掌握所管患者的护理级别及相应的护理内容。按要求落实相应的护理措施。（2分）

4、护理管理部门对分级护理工作进行指导、检查、反馈和持续改进，并有相应记录。（1分）

1、查看相关资料，随机询问相关人员。开展优质护理病房按照相关要求评价。

2、实地查看，询问患者。

3、实地查看，询问护士、患者。

4、查看相关资料，随机询问相关人员。

273

危重患者护理

1、有危重患者护理常规，并按常规为患者实施护理。（2分）

2、护士掌握所管危重病人的病情，及时、客观填写危重患者护理记录。（2分）

3、有完善的交接制度并严格执行。（1分）

4、对行动受限的危重患者有评估和安全防范措施。（1分）

5、病情危重患者转运时有医护人员陪同，并有交接记录。（1分）

6、有创护理操作实施风险告知（如PICC等）。（1分）

7、对危重患者护理质量进行专项评价。（1分）

1、实地查看，查看相关资料，询问患者、护士。

2、查看护理记录，询问患者、分管护士。

3、实地查看，询问护士。

4、实地查看，查阅相关资料，询问护士、病人。

5、实地查看，查阅护理记录，询问护士、病人。

6、实地查看，查阅相关资料，询问护士、病人。

7、查阅相关资料，询问护士。

274

执行医嘱用药和输血

1、有护理单元药品管理、用药、治疗操作规程及各环节的查对制度，有并认真执行。（1分）

2、护士遵医嘱正确给药，掌握观察要点、不良反应及意外情况的处理。（1分）

3、严格执行输血操作规程，制定输血反应处理预案。（1分）

1、查看相关资料。

2、实地查看，查阅相关资料，询问护士。

3、实地查看，查阅相关资料，询问护士。

4、实地查看，查阅相关资料及护理记录，询问护士。

275

保障仪器、设备和抢救物品的有效使用

1、仪器设备有自查及相关部门检查记录。（1分）

2、有仪器设备使用培训，护士能熟练、正确操作本科急救仪器。（1分）

3、急救物品齐全，处于应急备用状态。如仪器性能不良应有警示标识。（1分）

4、有仪器设备、抢救物品消毒管理规定。（1分）

1、实地查看，查阅相关资料，询问护士。

2、实地查看，查阅相关资料，考核1-2名护士。

3、实地查看。

4、查阅相关资料，询问护士。

276

提供心理和健康指导

1、病区有健康教育相关内容资料。（1分）

2、对患者及照顾者进行相应的健康指导。（1分）

1、查阅相关资料，询问护士。

2、实地查看，询问患者及照顾者。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

277

护理质量（安全）管理组织

1、成立院科两级护理质量管理组织，职责明确。（1分）

2、两级护理质量管理组织每年制定工作计划，实行质量目标管理。（1分）

3、护理质量管理组织定期召开会议，针对本部门的质量现状进行分析、反馈、整改、组织落实并有记录。（1分）

查阅相关资料，询问相关人员。

278

护理质量控制流程

1、有护理质量控制与考核标准。（1分）

2、有临床路径和6个单病种质控标准和护理流程。（1分）

3、有护理缺陷管理相关制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮、给药错误、意外事件等不良事件的评估、应急预案和报告及登记制度。（1分）

4、对护理质量与安全隐患和不良事件进行分析、反馈、改进和效果评价。（1分）

1、查阅相关资料，询问相关人员。

2、查阅相关资料，询问护士。

3、查阅相关资料，询问相关人员。无隐瞒不报。

4、查阅相关资料，询问相关人员。

279

护理质量评价和质量管理工具

1、 定期与不定期对护理质量进行考核，有结果分析、评价、反馈并记录。（1分）

2、 有护理质量考核标准修订记录，体现护理质量持续改进。（1分）

3、使用适宜的管理工具，发现问题和改进工作流程，提高护理质量，有记录。（1分）

查阅相关资料，询问相关人员。

280

重点护理环节的管理、应急预案流程

1、 护理部有针对重点环节制订相应的护理管理制度。如患者身份识别、患者转运、查对、交接班、告知等制度和记录。（1分）

2、 有各环节运行间（主要指患者住院期间科室变更）的护理交接记录。（1分）

3、 采集及送检血标本有时间记录。（1分）

1、查阅相关资料，询问相关人员。

2、查看护理记录及相关资料，询问护士。

3、实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员。

281

护理操作常见并发症和不良事件的预防及处理

1、 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。（1分）

2、 护理人员熟练掌握临床护理技术操作并发症的预防与处理。（1分）

3、 根据护理不良事件和技术操作并发症的评价结果，进行工作流程、制度的改进并有记录。（1分）

1、查阅相关资料，询问相关人员。

2、考核1名护士。

3、查阅相关资料，询问相关人员。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

282

护理查房、护理会诊、护理病例讨论

1、 有护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，并执行和记录。（1分）

2、设有专业护理组，对疑难护理问题进行护理会诊并有记录。（1分）

3、 按照卫生部《病历书写基本规范》及《海南省病历书写基本规范》书写护理文书，定期质量评价。（2分）

1、查阅相关资料，询问相关人员。

2、查阅相关资料，询问相关人员。

3、随机查看5份危重病人护理记录，查阅相关资料，询问相关人员。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

283

手术室护理质量管理与监测

1、工作流程合理，符合院感控制要求。（1） 手术室的建筑布局合理、分区明确、标识清楚、符合功能流程和洁污区域分开的基本原则；（2） 有消毒隔离质量评分标准、手术间空气细菌培养监测记录，并有改进措施；（3） 有医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节的管理规范；（4） 遵守《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等相关管理制度并有相应的设施；（5） 有医疗废弃物处理的规范与流程。（0.5分）

2、制订并实施手术室相关工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规。（1）有完善的手术室工作制度、工作流程、岗位职责；（2）有手术室各级岗位准入制度、培训内容；（3）执行《手术安全核查》制度并有记录；（4）有手术患者标本管理制度、实施记录；（5）建立并实施手术中安全用药制度；（6）建立并实施手术物品清点制度；（7）有手术患者交接、核查护理记录。（1分）

3、护士获专科护士资格人数达≥80%。（0.5分）

4、有专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施。（0.5分）

5、有突发事件的应急预案，有演练。（0.5分）

1、实地查看，查看相关资料，询问护士。

2、实地查看，查看相关资料，询问护士。

3、查看相关资料，询问护士。

4、查看相关资料，询问护士。

5、查看相关资料，询问护士。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

284

消毒供应中心护理质量管理与监测

1、工作流程合理，符合院感控制要求。（1） 建筑布局、物品处理流程合理，符合相关规范要求；（2） 消毒工作符合《医院消毒技术规范》的要求；（3） 有灭菌效果监测设施设备，有操作流程与判定标准；（4） 物品的清洗、消毒符合“清洗消毒及灭菌技术操作规范；清洗消毒及灭菌效果监测标准”的要求有监测记录；（5） 有供应室特殊感染记录；（6） 有医疗废弃物处理的规范与流程。（0.5分）

2、 有相关的护理管理核心制度、工作流程、岗位职责、操作常规。（核心制度包括消毒隔离制度、消毒灭菌监测制度、设备管理制度、器械管理制度、职业安全防护制度、安全管理制度、一次性无菌物品管理制度、质量管理追溯制度、与相关科室的联系制度等）。（0.5分）

3、有与相关科室关于灭菌物品质量信息的反馈与记录，并有整改措施。（0.5分）

4、有各项培训及考核记录。（0.5分）

5、有专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施。（0.5分）

6、有各种安全警示标识。（0.2分）

7、有突发事件的应急预案，有演练。（0.3分）

1、实地查看，查看相关资料，询问护士。

2、实地查看，查看相关资料，询问护士。

3、查看相关资料，询问护士。

4、查看相关资料，询问护士。

5、查看相关资料，询问护士。

6、实地查看，询问护士。

7、查看相关资料，询问护士。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

285

新生儿室护理质量管理与监测

1、有新生儿各项管理制度及工作流程。对护士进行各项制度及工作流程的培训、考核并有记录。（0.5分）

2、建立并落实新生儿病房医院感染的预防和控制的制度和流程。（1）布局合理，手卫生设施齐全；（2）有高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施并作标识；（3）有严格的新生儿暖箱消毒制度及奶瓶、奶嘴消毒规范，定期监测并有记录；（4）护理人员严格无菌操作，手卫生规范，戴口罩帽子；（5）有传染患者隔离、护理措施；（6）有医疗废弃物处理的规范与流程。（0.5分）

3、建立与完善新生儿病房安全管理制度。（1）有新生儿病室紧急风险预案或流程；（2）实施新生儿身份识别标识管理。（0.5分）

4、有专业知识培训计划及考核记录。护士经过新生儿专业培训并考核合格（占≥70%）。（0.5分）

5、有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，体现持续质量改进。（0.5分）

6、有突发事件的应急预案，有演练。（0.5分）

1、查看相关资料，询问护士。

2、实地查看，查看相关资料，询问护士。

3、实地查看，查看相关资料，询问护士。

4、查看相关资料，询问护士。

5、查看相关资料，询问护士。

6、查看相关资料，询问护士。

286

介入诊疗室护理质量管理与监测

1、工作流程合理，符合院感控制要求。（1） 各功能区域明确分开，标识清晰；（2）对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；（3） 无菌物品分类、固定放置。有独立的无菌物品放置间；（4）有医疗废弃物处理的规范与流程。（0.3分）

2、有介入诊疗护理工作制度、岗位职责，护理操作规范及工作流程。（0.4分）

3、科室药品标识清晰，放置符合规范。（0.2分）

4、抢救仪器专人管理，有定期检修及保养记录。（0.4分）

5、护士经过专业培训并考核合格，有培训及考核记录。（0.2分）

6、有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，体现持续质量改进。（0.3分）

7、有突发事件的应急预案，有演练。（0.2分）

1、实地查看，查看相关资料，询问护士。

2、查看相关资料，询问护士。

3、实地查看，询问护士。

4、实地查看，查看相关资料，询问护士。

5、查看相关资料，询问护士。

6、查看相关资料，询问护士。

7、查看相关资料，询问护士。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

287

重症监护室护理质量管理与监测

1、工作流程合理，符合院感控制要求。（1）布局合理，手卫生设施齐全；（2）对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；（3）对发生院内感染者的护理消毒隔离措施到位，有监测记录；（4）有医疗废弃物处理的规范与流。（0.5分）

2、有重症监护室护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程和护理常规。（0.5分）

3、有患者安全管理制度，培训、实施及考核记录。（0.2分）

4、护士获专科护士资格人数达≥80%。（0.5分）

5、重症患者护理措施落实到位。（0.5分）

6、有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施。（0.5分）

7、有突发事件的应急预案，有演练。（0.3分）

1、实地查看，查看相关资料，询问护士。

2、查看相关资料，询问护士。

3、查看相关资料，询问护士。

4、查看相关资料，询问护士。

5、实地查看，询问患者、护士。

6、查看相关资料，询问护士。

7、查看相关资料，询问护士。

288

血液透析室护理质量管理与监测

1、工作流程合理，符合院感控制要求。（1）布局合理，工作流程规范。透析间、治疗室空气达标。设有传染性疾病患者隔离区；（2）有严格的医疗垃圾管理制度并落实；（3） 有预防和控制院内感染的管理制度、流程及规范；（4）有医疗废弃物处理的规范与流程。（0.5分）

2、有各项工作制度、岗位职责、工作流程、准入制度和技能标准。（0.5分）

3、有急救设备及管理制度，急救设备处于备用状态。（0.5分）

4、有健康宣教制度及落实记录。（0.2分）

5、护士经过专业培训并考核合格，有记录。护士获专科护士资格人数达≥50%。（0.5分）

6、有护理专项质量管理考核标准、定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施。（0.5分）

7、有突发事件的应急预案，有演练。（0.3分）

1、实地查看，查看相关资料，询问护士。

2、查看相关资料，询问护士。

3、实地查看，查看相关资料，询问护士。

4、查看相关资料，询问护士、患者。

5、查看相关资料，询问护士。

6、查看相关资料，询问护士。

7、查看相关资料，询问护士。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

289

急诊科（室）护理质量管理与监测

1、工作流程合理，符合院感控制要求。（1）布局合理，手卫生设施齐全；（2）有医院感染管理培训制度及培训记录；（3）有医疗废弃物处理的规范与流程。（0.3分）

2、有急诊室/科相关护理工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规。（0.3分）

3、有应对突发公共卫生事件或灾害事件等的抢救预案。（0.2分）

4、有危急值报告制度，护士能掌握并正确运用报告流程。（0.2分）

5、有医疗急救与院前急救衔接制度，保证危重患者救治的连续性和及时性。（0.2分）

6、有完善的预检分诊制度。分诊护士能对患者正确分诊，对危及生命安全的患者优先就诊。（0.2分）

7、抢救仪器、药品、物品配备合理、管理规范，处于应急备用状态，完好率达到100%。定期检查并记录。（0.3分）

8、护理人员熟练掌握心肺复苏技能及相应的急救技术，有培训、考核记录。（0.2分）

9、有护理专项质量管理考核标准、定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施。（0.3分）

10、有突发事件的应急预案，有演练。（0.3分）

11、护士获专科护士资格人数达≥80%。（0.5分）

1、实地查看，查看相关资料，询问护士。

2、查看相关资料，询问护士。

3、查看相关资料，询问护士。

4、查看相关资料，询问护士。

5、查看相关资料，询问护士。

6、实地查看，查看相关资料，询问1名护士。

7、实地查看，查看相关资料，询问护士。

8、考核1名护士，查看相关资料，询问相关人员。

9、实地查看，查看相关资料，询问护士。

10、查看相关资料，询问护士。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

290

医院感染管理的组织体系

1、成立医院感染管理委员会，由院长（或主管医疗工作的副院长）担任主任委员。

2、医院感染管理委员会成员符合《医院感染管理办法》要求，建立会议制度，主任委员参加会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题（每半年1次）。

3、各科室有医院感染临床管理小组（由科主任及相关人员组成），职责明确，制度健全。

（共2分）

1、查阅文件资料。

2、查阅资料及会议记录。

3、抽查2个普通临床科室。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

291

医院感染管理科室设置和人员配备

1、设立由医院直接领导的医院感染管理科，独立设置，定位明确。（0.5分）

2、医院感染管理科负责人由副主任医师以上（或具有相应职称）人员担任，每200-250张开放床位配备1名专职人员；（0.5分）

3、医院感染管理专职人员均应参加省级以上医院感染管理专业岗位培训，每年参加省级以上专业培训课程至少1次。

（共2分）

1、查阅文件资料。

2、查阅人事科资料、证书等。

3、查培训相关证书。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

292

医院感染管理的规章制度

1、依据《医院感染管理办法释义及使用指南》要求，结合医院实际及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等各项规章制度。包括：医院感染监测和报告制度，医院感染流行、爆发的报告与控制制度，消毒隔离制度，手卫生制度，消毒药械管理制度，重点科室医院感染管理制度，医院环境卫生学监测制度，医院感染管理考核、考评奖惩制度，消毒药械管理制度，职业暴露处理办法等。

2、医院感染管理科有年度工作计划，有实施、有评价、有总结。　　　　　　　　　　　　　　　　　（共1分）

查阅资料。

任何一项不合格不得分。

293

医院感染管理对医院布局和流程的要求

1、医院布局、设施和流程符合医院感染预防与控制要求。医院建筑在新建、扩建或改建前，须有医院感染专职人员参与图纸设计讨论。

2、工程验收应有医院感染管理部门的认定。

（共1分）

查医院设计图纸和内部文件。

任何一项不合格不得分。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

294

医院感染防控知识的培训与教育

1、有年度全院各级各类医务人员和工作人员医院感染管理相关知识和技能培训计划，培训计划内容详实（目的、对象、内容、形式）。（1分）

2、培训资料完整（讲义、课件、签到、照片考卷等），有实施、有考核、有记录。（1分）

1、查阅资料。

2、查阅资料、记录。

295

医院感染病例监测

1、开展全院性医院感染基线监测（不少于2年，新建医院至少已开展）。

2、减少医院感染漏报率。定期开展感染漏报率调查，调查的样本量应不少于年监测人数的10%。

3、每年至少开展一次现患率调查，有计划、实施、总结、反馈，实查率≥96%，医院感染患病率≤10%。

4、开展2项以上目标性监测，连续监测时间不少于12个月，根据目标性监测中发现的问题，进行原因分析，采取干预措施，体现持续改进的工作思路。

5、医院感染病历中感染相关情况的描述、检查、分析、诊断、处理、转归等记录翔实完整，细菌培养送检率＞40%。

6、制定并执行医院感染聚集性发生、暴发及突发事件报告与控制的规章制度和处置预案，事件发生时在规定的时限内逐级上报，相关部门及时组织调查和干预，采取相应的控制措施，有分析报告及总结。　　　　　　　　　　　　 （共4分）

1、查阅资料。

2、查阅资料，漏报率应低于20%。

3、查阅资料。

4、查阅资料、记录等。

5、查5份院感病历，一份不合格扣0.2分，送检率不达标扣1分。

6、查发生院感聚集性发生、暴发等事件的资料，无发生记录不得分，每项缺陷扣0.2分。

1、2、3、4、6任何一项不合格扣1分，扣完为止。

296

消毒灭菌效果监测

1、使用中的消毒剂、灭菌剂的监测：消毒剂1次/季生物监测，含氯消毒制剂1次/日有效浓度化学监测；戊二醛等消毒灭菌剂生物监测1次/月，有效浓度化学监测用于口腔、内镜1次/日，其他1次/周。

2、有小型灭菌器的管理制度与流程，灭菌器类型与灭菌物品、时间、程序选择匹配正确，有效果监测。

3、紫外线灯监测：使用日期、场所、时间、累计时间、使用人签名等登记项目齐全；辐照强度监测1次/半年，新灯管须进行辐照强度检测。

（共2分）

1、3、抽查2个普通临床科室查看监测情况和记录、报告单。

2、抽查1个小型灭菌器使用科室工作情况与记录资料。

任何一项不合格扣1分，扣完为止。

编号

评审项目

评审要点和分值

评审方法

实际

得分

297

环境卫生学监测

重点部门、科室（如：手术室、重症医学科、产房、新生儿病房、骨髓移植室、血透室等）环境卫生学监测（空气、物表、医护人员手）1次/月。（1分）

查2个重点科室的监测资料，一项缺陷扣0.2分。

298

多重耐药菌的监测

1、结合医院实际制定多重、泛耐药菌监测计划并开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性细菌、泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）、泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA）等监测，对监测资料定期进行汇总、分析、反馈，内容详实。

2、落实多重耐药菌定植及患者的消毒隔离及管理措施。

（共2分）

查细菌室检测结果登记本及相关资料，现场查看，未开展耐药菌株监测扣2分，每项缺陷扣0.5分。

299

手卫生规范

1、配备足够、规范和便捷的手卫生设施，应配备洗手设施、干手装置、速干手消毒剂，张贴六步洗手图示，重点部门应配备非手触式水龙头（取消肥皂洗手）。

2、开展对医务人员手卫生的宣传教育与培训，落实手卫生监测和督导检查并向临床反馈。

3、医务人员严格执行《医务人员手卫生规范》。

（共3分）

1、抽查2个临床科室，设施不符合要求每处扣0.5分。

2、查相关资料。

3、查看医务人员操作3人，一人不规范扣1分。

本项分扣完为止。

300

消毒隔离制度

1、有符合《医疗机构隔离技术规范》的基本隔离设施与具体措施，隔离标识清楚。

2、在相应的地点有隔离必备的用品，包括手套、外科口罩和N95口罩、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等。

3、医务人员知晓消毒隔离知识并能正确使用防护用品。

（共2分）

1、2、抽查2个普通科室（儿科、呼吸内科、神经外科、消化内科等）的设施、标识、用品等配备，一处缺陷扣0.2分。

3、考查各2名医务人员，每项缺陷扣0.2分。

本项分扣完为止。

301

无菌技术操作

医务人员应掌握消毒、灭菌的概念，正确使用清洁消毒物品，诊疗过程中严格执行无菌技术操作规范。（2分）

考核外科换药及内科穿刺操作各1项，每项1人；提问2名医务人员。每1人不合格扣0.5分。

302

医院感染的职业暴露防控

建立并落实职业暴露紧急处理的程序，有处理、报告、追踪等相关记录。（1分）

查资料、记录，询问医务人员2人，每项缺陷扣0.2分。