填表单位名称：　　　　　　

基本情况

HIV感染者人数

AIDS人数

艾滋病自愿咨询检测工作参与单位（要求三家）

年内VCT工作量网报月数

年内VCT工作量网报月数

年内VCT工作量网报月数

检查内容

结果

备注

是

否

需说明的情况

组织

保障

卫生行政领导过问VCT的工作情况

原始书面资料凭证

指定机构建设咨询室

上级VCT经费到位

地方政府有配套经费

开展VCT大众促进宣传

VCT工作量分解到点

管理单位常规开展专项督导

自愿咨询检测服务能力

有专门的咨询室

有原始痕迹材料

制订有VCT工作制度

有专门人员提供咨询服务

咨询员熟悉服务流程和要求

人群聚集区设有VCT促进宣传

咨询室备有相应的宣传资料及套具

VCT点有显著标识便于查找

开展网络直报并及时网报

存放咨询记录表的地方便于保密

HIV检测方式

现场工作及效果

接受咨询的人次数

工作报表及现场调查

接受HIV抗体检测的人数

咨询检测量与网报相符率

求询者中接受检测所占的比例

检测前提供咨询的比例

检测后提供咨询的比例

求询者返回取HIV检测结果的比例

检测结果反馈时间

未告知HIV检测结果的比例

咨询登记表填写完整准确率

开展主动咨询检测的方式及工作量