填表单位名称：　

总人口数（万）

估计年孕产妇数（万）

估计年新生儿活产数（万）

上年度孕产妇梅毒感染率（%）

梅毒母婴传播阻断项目参与单位

检查内容

结果

备注

是

否

组织保障

成立项目工作组，分工、责任落实到人

原始书面资料凭证

本年内已召开项目协调及培训会议

管理/协作单位之间有效沟通

省及县项目经费落实到位

有项目工作流程表

项目管理员熟悉项目方案管理的具体内容

项目参与人员熟悉项目方案的技术要求

有10年该项目存在问题及不足的总结

有2011年整改意见

实验室

工作

检测工作由协作单位承担

有原始痕迹材料

检测工作由项目管理单位承担

初筛采用RPR或TRUST，确诊采用TPPA

检测采用先确认后初筛的程序

梅毒检测阳性者血样均已送省里复核

梅毒检测阴性者每月抽检5%复核

全部血样标本保留3个月以上（待复核）

开展实验室室内质控

现场工作及效果

孕早期（＜20周）接受检测人数/百分比

工作报表及现场调查

孕产妇分娩时才检出梅毒的人数

梅毒检测阳性者人数/感染率

梅毒孕产妇接受免费治疗人数/百分比

梅毒孕产妇随访率

梅毒孕妇终止妊娠人数/百分比

梅毒孕产妇所生新生儿采集标本数

梅毒孕妇性伴追踪人数/百分比

项目资料表格填写完整/准确率

项目资料分类清晰保存完整

月报表上报及时